“希望在新的诊疗模式下国内炒股软件排名，能够形成良性循环，好的诊疗模式带来更多患者，更多的复杂病例也会促进中心医生的诊治水平，探索出更多子宫内膜异位症患者的长期管理经验，进而普及推广至更多医疗机构。”
撰文丨田栋梁
近日，北京大学第一医院（下文简称北大医院）揭牌了8个专病中心。根据医院发布的信息，“以疾病为中心、强化多学科协作 （ MDT ）” 是北大医院在今年初定下的战略发展方向， 也 是为应对现代复杂疾病挑战，满足患者对高效优质医疗服务需求的重要举措。
在包括中心、高血压中心、体重管理中心等的8个专病中心中，子宫内膜异位症中心由妇产生殖医学中心薛晴教授、周应芳教授牵头，联合医学影像科、泌尿外科、胃肠外科等多个学科组成，通过MDT诊疗模式，为子宫内膜异位症患者提供从诊断、治疗到生育的一站式精准医疗服务。这不仅对饱受子宫内膜异位症困扰的广大女性患者是一个消息，也是对这一妇科疑难杂症新诊疗模式的一次有益探索。
谜一样的子宫内膜异位症
北大医院妇产生殖医学中心黄艳医生说，“子宫内膜异位症的发病机理发病机理不是特别明确，病因很难去除，临床也不好治疗，很难去根。虽然这是个良性疾病，但它的很多生物学特性与恶性病很像，如病变形态广泛、容易复发、容易侵袭性生长等。”
子宫内膜异位症是一种类似子宫内膜的组织在子宫腔外生长的疾病。发生于盆腔腹膜的被称为浅表型子宫内膜异位症，发生于卵巢的则被称为卵巢子宫内膜异位囊肿（卵巢巧克力囊肿），深部子宫内膜异位症主要发生于直肠阴道隔、膀胱和肠道，在极少数情况下，子宫内膜异位症也发生在盆腔外。 子宫内膜异位症常会引起骨盆剧烈疼痛，尤其是在月经期间，有些患者在夫妻同房时也会感到疼痛，此外，还会导致患者怀孕困难。
子宫内膜异位症患者中有近一半的患者会合并不孕症， 先治病还是先生育？自己试孕还是试管婴儿？手术治疗还是药物治疗？重重的难题， 也 让内异症患者难以抉择 。 李昕是北大医院生殖医学中心主任薛晴教授团队的医生， 她表示，该 疾病 不仅会给育龄期女性带来 身体疼痛和手术创伤， 并且因为内异症会影响生育能力，导致不孕症，也会 造成 患者 家庭生活的不幸，使得患病女性在身体和心理上遭受双重打击。 故而，此类患者急需 专业、精准 、 综合 的医疗服务 。
黄艳医生在临床中接诊过各种各样的子宫内膜异位症患者，“除了侵犯盆腔腹膜的，侵犯卵巢的，侵犯输卵管、子宫的，还有比较罕见的子宫内膜异位症或者腹壁的，人体各种位置它都可能生长，而且病变形态和疾病症状也不相一致，有个患者做超声能看到特别大一个囊肿，但她可能没什么症状，也有患者虽然超声什么病变都没发现，但是疼痛症状很严重，所以说这个疾病就像谜一样。”
世界卫生组织给出的数据显示，子宫内膜异位症影响着全球大约10%的女性。尽管其有着典型的疼痛症状，但大多数患者却都难以得到早期确诊，子宫内膜异位症患者延迟诊断的问题十分突出，黄艳医生表示，患者从出现症状到诊断为内异症平均可能要10年左右。“延迟诊断现象不仅在国内， 在 国际上也非常普遍。”
很多子宫内膜异位症患者认为自己只是痛经，一直默默忍受着，直到疾病进展到比较严重程度时才会去看医生，黄艳医生在门诊上见过很多这样的患者。她表示，造成延迟诊断的原因之一是目前想要实现早期诊断并不容易，因为子宫内膜异位症缺乏早期诊断标志物，基本依赖于专业医生的经验和对患者的查体。
在门诊上遇到痛经的患者时，黄艳就会主动去为患者做子宫内膜异位症的排查，除了详细问诊外，对一些高度疑似的患者还会进行触诊，通过对患者的阴道和肛门的触诊，去看患者子宫后方是否有触痛的结节，一旦发现有触痛点，则大概率就可做出诊断。“很多非内异症专业的医生可能不会主动去做这些检查，所以说，子宫内膜异位症的早期诊断其实说不困难也不困难，通过查体发现阳性体征，就可以考虑是子宫内膜异位症了。”
彭超医生（右二）擅长子宫肌瘤药物及微创治疗、子宫内膜异位症诊疗
虽然相关指 南中将腹腔镜检查视为诊断子宫内膜异位症的金标准，但该项检查价格昂贵且存在手术风险。除此之外，当前临床实践中还没有可用于准确诊断子宫内膜异位症的非侵入性检测方法。因此，黄艳医生表示，对子宫内膜异位症患者开启治疗并不一定要拿到腹腔镜的金标准结果。世界卫生组织关于子宫内膜异位症的诊断也明确：需要进行组织学/腹腔镜确诊不应妨碍开始进行经验医学治疗。 “ 我们现在强调的是临床诊断，然后就可以早期开启药物治疗。 ”
全病程管理
目前对子宫内膜异位症尚无治愈方法，将其视为一种慢性疾病进行长期规范管理，是当前学界的统一认知。
《 子宫内膜异位症长期管理中国专家共识 》中明确： 内异症应被视为 “ 慢性病 ” ，需要长期管理计划，使用药物控制病情，避免重复手术操作。这是因为：内异症的病因不明或病因难以去除，经血逆流现象也很常见，保守性手术后容易复发、难以根治；它还具有易侵袭的类似恶性肿瘤的生物学行为，常常累及肠管、泌尿系统等重要器官，手术难以彻底；内异症还可以发生癌变，进而危及患者生命。
“专家共识”对子宫内膜异位症等长期管理目标可以总结为十六个字： 控制疼痛、保护生育、延缓进展、预防复发。然而要实现这个目标并不容易，黄艳医生在门诊中遇到很多复发的患者，这些患者不仅伴随疼痛，卵巢功能也很差，还给生育造成了影响。“这些复发患者都有一个共同的特征，都没有进行很好的长期管理，那些治疗依从性比较好的病人，她们意识到这个病如果不长期管理会带来严重后果，就会遵从医嘱长期用药，控制的就会好很多。”
薛晴教授在向患者讲解
对于合并不孕症的患者 治疗方式包括腹腔镜手术和辅助生殖技术。李昕介绍，通过手术清除内异病灶、恢复盆腔解剖结构，一定程度可提高内异症（不孕）患者的自然妊娠率，但对于中重度内异症及深部浸润型内异症患者，保守性手术治疗对于自然妊娠率提高效果并不显著，且术中若对卵巢子宫内膜异位囊肿进行剥除，会显著降低内异症（不孕）患者的卵巢储备功能。
针对这一临床挑战，薛晴教授团队自2017年就提出 “ 诊疗一体化 ” 模式，整合临床诊疗、影像资料、术中情况、体外受精-胚胎移植术（in vitro fertilization-embryo transfer, IVF-ET）助孕及长期随访数据，率先将生育指数（EFI）评分应用于预测内异症不孕患者的自然妊娠概率，并评估手术与IVF-ET联合方案的效果。通过制定个体化IVF方案，实现内异症（不孕）患者生育力保护与妊娠率提升的双重目标。尤其对于卵巢囊肿直径＜4cm、卵巢储备下降或年龄＞35岁的女性，IVF-ET是首选治疗方式，通过多学科协作、技术创新与全程管理，内异症合并不孕的诊疗正逐步实现从“控制症状”到“改善生育预后与生活质量”的跨越。
黄艳医生曾接诊过的一个复发患者让她印象深刻。这位患者也是一名医生，起初她因卵巢巧克力囊肿伴随疼痛接受了治疗， 随着疼痛减轻并逐渐不疼后，她就没有再定期随访治疗，几年后巧囊恶变了，患者接受了卵巢癌的手术治疗。另一个让黄艳医生印象深刻的患者已经47岁，被查出卵巢巧克力囊肿已经10多年，她自己也查了很多资料，知道这是一个雌激素依赖性疾病，所以觉得自己再坚持几年，等绝经后就会巧囊就会自动萎缩了，因此没有用药治疗，也没有进行定期随访。直到有一天出现严重腹痛再来就诊，发现巧囊继发了感染，形成了一个十多公分的大囊肿，盆腹腔内已经发生严重感染，导致肠麻痹、肠梗阻，经过了近一个月的治疗才帮这个患者控制住感染，又隔了三四个月后，才进行手术治疗。
“这个病人虽然最终平安出院了，但整个治疗过程非常困难，我记得她在我们病房住的那一个月，瘦了二十斤左右，非常痛苦，吃不下饭，肚子胀得像个小山，这种极端的病例，时不时就会碰到一个。”黄艳医生说。
北大医院成立 子宫内膜异位症中心后，诊疗模式随之发生转变，从以前的以医生为中心转变成为以患者为中心。黄艳医生解释说，“过去患者因痛经来看病，如果有肠道症状，要去普外科看，输尿管积水了，要去泌尿外科看，成立专病中心后，不管需要看哪些相关科室，都可以在这里一站式解决，一个中心完成子宫内膜异位症患者的诊断、治疗、长期管理，为患者提供全流程个体化诊疗服务。”
“很多患者就是因为意识不足，又辗转在不同医生之间，每个医生给出的诊疗意见又不一致，患者就很难得到长期规范管理，才导致疾病的反复复发，所以子宫内膜异位症患者的全病程强化管理非常重要。”黄艳医生说。
周应芳教授带领的妇科团队自1988年开始一直致力于内异症和腺肌病的专项研究，对内异症和腺肌病的诊断与治疗有独到见解，在临床中建立了成熟的子宫内膜异位症和子宫腺肌病患者诊治和随访群体，团队在临床和基础研究中均取得许多研究成果，并参与国内多个内异症诊治指南和共识的编写。
周应芳教授在教学查房
李昕和黄艳 作为北大医院隶属于生殖和妇产两个不同团队的 医生 ， 她们 计划针对有生育需求的患者开一个联合门诊，一起为患者制定长期管理方案。她们也希望在新的诊疗模式下，能够形成良性循环，好的诊疗模式带来更多患者，更多的复杂病例也会促进中心医生的诊治水平，探索出更多子宫内膜异位症患者的长期管理经验，进而普及推广至更多医疗机构。
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